NOTIZIARIO
Le sindromi ConvulsiveCosa sono? Manifestazioni neurologiche a carattere imprevedibile: ad attivarsi improvvisamente, alterando la funzionalità sinaptica della normale fisiologia cerebrale, è un gruppo di neuroni -focus epilettògeno- che innesca l'invio frenetico di impulsi elettrici protratti. Le funzioni sensoriali e/o motorie del corpo -correlate ad essi- vengono attivate/disattivate parossisticamente, in una specie di 'corto circuito' del sistema nervoso centrale.
Sintomatologia clinica
Come si presenta? In differenti forme: in questo paragrafo si distingueranno i termini convulsioni ed epilessia, riservando quest'ultimo alle sindromi caratterizzate dalla cronicità e ricorrenza degli episodi convulsivi.
Forme LOCALIZZATE (o parziali=un solo emisfero cerebrale)
Convulsioni monolaterali asimmetriche, cioè del lato del corpo controllato dall'emisfero "impazzito" [es. torsioni della testa, spasmi della zampa anteriore e/o della corrispondente posteriore etc], parziale perdita di contatto con l'esterno. Sono associate con le sindromi sintomatiche (v. oltre) ma dato che possono degenerare in generalizzate, se la fase iniziale dura solo pochi attimi possono facilmente venire confuse.
Sintomatologia clinica
Come si presenta? In differenti forme: in questo paragrafo si distingueranno i termini convulsioni ed epilessia, riservando quest'ultimo alle sindromi caratterizzate dalla cronicità e ricorrenza degli episodi convulsivi.
Forme LOCALIZZATE (o parziali=un solo emisfero cerebrale)
Convulsioni monolaterali asimmetriche, cioè del lato del corpo controllato dall'emisfero "impazzito" [es. torsioni della testa, spasmi della zampa anteriore e/o della corrispondente posteriore etc], parziale perdita di contatto con l'esterno. Sono associate con le sindromi sintomatiche (v. oltre) ma dato che possono degenerare in generalizzate, se la fase iniziale dura solo pochi attimi possono facilmente venire confuse.
Forme PSICOMOTORIE (o parziali complesse=aree neurosensoriali)
Percezioni distorte [es. oggetti, luci, suoni, odori], comportamenti ingiustificati [es. tendenza a nascondersi, aggressività o affezione esagerata] o stereotipati [es. leccamenti e/o morsicamenti compulsivi dei fianchi o della coda], stati allucinatori [es. corse isteriche, cattura della coda, caccia a mosche immaginarie etc -- da non confondere con i "normali" 15 min. di pazzia !]. Sono associate con le sindromi sintomatiche (v. oltre), possono durare minuti o ore, possono degenerare in generalizzate.
Forme GENERALIZZATE (o totali=entrambi gli emisferi)
Convulsioni tonico-cloniche bilaterali simmetriche, totale perdita di contatto con l'esterno. Si possono talvolta riconoscere quattro fasi:
1. pre-convulsiva: alterazioni comportamentali [es. inquietudine, nervosismo]. Può durare secondi o ore.
2. convulsiva: caduta a terra e/o segni autonomi involontari [es. salivazione e/o urinazione e/o defecazione], e convulsioni:
1. il micio non può inghiottire la lingua, così non avvicinate la mano alle fauci,
2. slacciate il collarino, e assicuratevi che non aspiri inavvertitamente la bava,
3. non cercate di tenere le zampe, in quanto non è possibile fermare le scosse,
4. allontanate gli oggetti pericolosi e, se può cadere, adagiatelo sul pavimento.
Si distinguono due sottofasi: tonica con irrigidimento delle zampe per 10-30 sec. [possibile apnea] e una fase clonica: annaspamenti delle zampe per 1-3 min. [possibile dispnea, possibili vocalizzazioni].3. post-convulsiva: recupero di contatto con l'esterno, alterazioni neurosensoriali [es. disorientamento, spossatezza, debolezza nelle zampe posteriori, andatura in circolo etc]. Può durare minuti o ore, indipendentemente dalla gravità della fase precedente.Durante questa fase 1. alcuni amano essere accarezzati gentilmente, altri vogliono dormire, altri ancora hanno fame,
2. qualcuno non ha alcun ricordo della crisi, ed è bene che non veda la paura nel volto del proprietario.Più comuni nei cani che nei gatti, sono associate con le sindromi idiopatiche (v. oltre)
STATO EPILETTICO e "cluster seizure"
Complicazioni gravissime -con rischio d'ipertermia e/o danno cerebrale- delle forme generalizzate, consistenti rispettivamente nel perdurare per 10-30 min. di un singolo accesso o dal succedersi di diversi accessi senza recupero da uno all'altro. Sono da considerarsi emergenze cliniche [=somministrazione di anticonvulsivanti per via endovenosa].
Cause eziopatologiche
Da cosa sono causate? Da patologie nascoste sottostanti [sindromi sintomatiche], oppure senz'altra causa apparente se non un'abnorme eccitabilità elettrochimica con una bassa soglia di stimolazione [sindromi idiopatiche],
Sindromi SINTOMATICHE (o epilessia secondaria o acquisita)
Situazione epilettògena transitoria, dipendente da patologie presenti e/o passate, stazionarie e/o progressive:
intracraniche
congenite, tumorali, infiammatorie (es ..encefaliti, rickettsie), traumatiche (es. lesioni cerebrali), vascolari (es. ischemia)
extracraniche
metaboliche (shunt portosistemici, avitaminosi A-B, parassitosi, malattie epatiche e/o renali e/o cardiache), elettrolitiche (es. ipoglicemia, ipomagnesiemìa, deficienze enzimatiche, carenza di ossigeno), intossicazioni e/o avvelenamenti (es. piombo, arsenico, organofosfàti, idrocarburi clorurati, stricnina etc)
Queste forme rispondono meno al controllo farmacologico, ma se è possibile rimuovere le cause scompaiono definitivamente senza lasciare postumi. Si possono manifestare in forme localizzate o generalizzate.
Sindromi IDIOPATICHE (o epilessia primaria o vera)
Situazione epilettògena definitiva la cui fisiopatologia non è nota: si sospettano difetti genetici nella funzionalità dei neuroni e dei neurotrasmettitori sinaptici. Quadro clinico apparentemente normale, non si evidenzia alcun fattore causale: l'unico sintomo presente è il ripetersi delle crisi nel tempo. Si manifestano in forme generalizzate.
Benché documentate negli umani e nei cani, le sindromi riflesse scatenate da stimolazioni esterne [specie visive], non sono per il momento confermate nella specie felina. Alcuni tranquillanti, farmaci o ormoni [es. ketamina, acepromazina, ivermectina, estrogeni] possono aumentare la suscettibilità di animali con soglia convulsiva bassa: nelle femmine dev'essere considerata anche l'incidenza del periodo dell'estro.
Procedimento diagnostico
Che fare? Negli episodi convulsivi frequenti e/o di particolare gravità vanno indagate le cause sintomatiche per esclusione, dato che sindromi convulsive generalizzate senza evidenze di anormalità neurologiche o metaboliche sono fortemente indicative di epilessia idiopatica. Ecco una possibile -e generica- gerarchizzazione degli esami fattibili.
1. Anamnesi remota e recente ottenuta dal proprietario e storia clinica (es. malattie, traumi, intossicazioni, vaccinazioni)
2. Descrizione precisa della tipologia degli accessi convulsivi ottenuta dal proprietario.
3. Visita generale e neurologica (es. reattività nervosa e oculare, coordinazione motoria, segni generali)
Esame CLINICO
1. Esami di laboratorio (es. esami delle urine, esame delle feci, esame emocromocitometrico completo, profilo biochimico).
2. test sierologici per le malattie infettive (es. FeLV, FIV, FIP, Neospora, Borrelia, Erlichia, Ricketsia, Filaria, Leishmania) ed accertamento antitoxoplasmosi.
Esami COMPLEMENTARI [sommario]
NOTA 1: l'interpretazione del test FIP deve essere *molto* cauta, perché non discrimina fra i diversi coronavirus,
NOTA 2: il test per la FeLV è di particolare importanza, perché l'oncovirus della leucemia felina è associato ad un alta incidenza di neurolinfòmi intracraniali: l'interpretazione del test deve tuttavia essere cauta, perché un risultato positivo non indica necessariamente processi tumorali in corso né un risultato negativo può escluderli.
Esami COMPLEMENTARI PARTICOLARI
In caso di sospetta lesione cerebrale o deficit neurologico, la fattibilità di ulteriori accertamenti sull'entità e la natura del danno dipende dalla disponibilità di strutture nel territorio , e dalla possibilità di sostenere il rilevante impegno economico.
1. Esami radiologici (es. fratture, edemi, malformazioni, tumori).
2. Tracciato elettroencefalografico o EEG (es. attività elettrica
cerebrale),
NOTA: in Medicina Veterinaria non strettamente indicativo: molti
animali epilettici possono avere tracciati EEG normali fra una crisi e
l'altra: può comunque in certi casi rilevare anomalie congenite di alcune aree cerebrali.
3. Neuroimmagini statiche:
Tomografia computerizzata o TAC (ingl CAT): scelta d'elezione per le
anomalie delle strutture cerebrali.
Risonanza magnetica o RMN (ingl. MRI): permette "imaging" più
dettagliate di differenti strutture cerebrali.
4. Analisi cerebrospinale o LCS (ingl. CSF), previa rachicèntesi del liquor : valori anormali (es. pressione e analisi
dei metaboliti: creatina, creatinina, alanina, glutammina, glucosio ect) sono fortemente indicativi di malattie
intracraniche, mentre nell'epilessia idiopatica i valori sono pressoché inalterati. A differenza delle precedenti, la
rachicèntesi (=prelievo tramite ago lungo e sottile del liquor cerebrospinale che circonda il sistema nervoso centrale
e il midollo spinale) è una procedura invasiva e non senza controindicazioni, nel caso di masse tumorali che alterino
la pressione intracranica.
Procedimento terapeutico
Quali cure? Si possono seguire due strade, a seconda della diagnosi stabilita:
Terapia CAUSALE
Risoluzione -farmacologica o chirurgica- delle patologie sottostanti: si applica alle sole epilessie sintomatiche e la prognosi è collegata alla natura e alla gravità di queste.
Terapia SINTOMATICA
Controllo -farmacologico- della sintomatologia convulsiva: praticamente, unica scelta terapeutica in caso di epilessie idiopatiche, e scelta obbligata nelle forme sintomatiche quando non sia possibile intervenire altrimenti sulle cause. Viene instaurata quando sussistano criteri clinico-evolutivi che la giustifichino (es. intervalli inferiori alle 4-8 settimane fra un accesso e l'altro, particolare severità, rischio di stato epilettico etc), perché se è vero che un controllo profilattico tempestivo ha prognosi più favorevole, è altrettanto vero che, una volta iniziata, la somministrazione degli anticonvulsivi NON può venire discontinuata o sospesa facilmente (=possibilità di episodi convulsivi piuttosto severi).
Monoterapia
Usualmente la prima scelta, comprendente un farmaco a composizione chimica unica (es. fenobarbitale) da assumersi *scrupolosamente* secondo posologia, rispettando la dose e i tempi d'intervallo nelle 24 ore. La trascuratezza nella somministrazione (non-compliance del proprietario) può causarne il fallimento terapeutico.
Politerapia
Usualmente una biterapia, associata qualora con la dose massima tollerata di un solo farmaco non si ottenga un soddisfacente controllo della fenomenologia clinica (es. fenobarbitale e bromuro). Questo migliora il controllo delle crisi in un'alta percentuale di pazienti refrattari (es. ai barbiturici). Prima di passare alla biterapia, ci si dovrebbe comunque assicurare -tramite esame del tasso plasmatico (es. fenobarbitalemìa)- che la dose terapeutica del primo farmaco non sia troppo bassa o non opportunamente stabilizzata. In monoterapia, la rilevazione dei livelli plasmatici ai fini dell'aggiustamento posologico è determinante nei casi in cui non si raggiunga il controllo delle crisi.
Terapia SUPPLEMENTARE
Supporto -principalmente dietetico- alla profilassi farmacologica, sotto forma di mangimi o integrazioni bilanciate:
vit. B6 [piridossina]: deficienze di vit B6 e delle sue funzioni -nell'uomo e nel cane- causano convulsioni, non è noto se questo avvenga anche nel gatto (il cui fabbisogno è più alto delle altre specie, in particolare per regimi alimentari ad alto contenuto proteico) [Roger DeHaan, DVM; Wendell Belfield, DVM; Martin Zucker, DVM]
magnesio e manganese: fra le manifestazioni cliniche dell'ipomagnesiemìa vi sono alterazioni metaboliche, cardiovascolari e neuromuscolari (es. convulsioni, coma, tetania, debolezza muscolare etc) [Chick Newmann, DVM]
vit. D e acido folico: può essere utile che la dieta ne contenga sufficienti quantità in farmacoterapie con barbiturati.
Non tutte le sindromi convulsive possono essere completamente controllate. In alcuni casi gli accessi, seppure con minore frequenza, persistono nonostante il supporto farmacologico: in tal caso di parla di epilessia "farmacoresistente", e l'obiettivo è diminuirne frequenza e severità senza intollerabili effetti collaterali (es. tossicità epatica). Una volta raggiunto lo schema terapeutico ottimale, si prosegue a tempo indeterminato con posologia solitamente giornaliera. Se dopo alcuni anni non si presentano ulteriori episodi epilettici, si può --ESCLUSIVAMENTE SOTTO STRETTO CONTROLLO MEDICO-- intraprendere il tentativo di discontinuazione graduale della monoterapia, o del farmaco maggiormente epatotossico e/o depressivo in biterapia (es. riduzione del fenobarbitale mantenendo il bromuro). Nella metà dei casi, senza nessun supporto farmacologico, può verificarsi una ripresa degli accessi convulsivi.
ATTENZIONE! E' veramente importante riferire eventuali effetti collaterali al proprio Medico Veterinario senza MAI aumentare, diminuire e/o sospendere l'anticonvulsivante di propria iniziativa. NON somministrare MAI anticonvulsivanti comunemente utilizzati nell’uomo ai cani (es. fenitoina/Dintoina® -- ingl. phenytoin/Dilantin®, estremamente tossico).
Tutti gli antiepilettici [tranne il bromuro?] sono teratogeni (es. malformazioni fetali). I barbiturati sono efficaci nel trattamento delle sindromi tonico/cloniche generalizzate, ma possono aver eccessivo effetto depressivo e/o possibile tossicità epatica con l'uso continuato (es. letargia, depressione, atassia, ittero, ascite, alterazioni enzimi epatici, sali biliari sierici etc). Potrebbero essere indicati degli esami periodici per verificare la funzionalità epatica. I barbiturati incrementano l'induzione enzimatica di diversi altri farmaci, per cui NON devono essere somministrate altre medicine senza prima consultare il Medico Veterinario.
Fra i farmaci più comunemente impiegati (*non sarà indicata alcuna posologia*):
BARBITURATI
fenobarbitale (es. Gardenale®, Luminale®): sedativo, anticonvulsivante, ipnotico a breve termine.
effetti collaterali: sonnolenza, atassia, depressione, (teratogeno), (epatotossico)
tempo di stabilizzazione tasso plasmatico ("steady state"): 15 giorni (media)
eliminazione: metabolizzato per via epatica, escreto per via renale.
NOTE: Anticonvulsivante d'elezione per terapie protratte, tenendo presente che non "entra a regime" sino alla somministrazione di 4-5 dosi; durante il trattamento può essere opportuno misurare periodicamente il tasso plasmatico (fenobarbitalemìa); in caso di manifesta epatossicità può essere affiancato con anticonvulsivanti meno epatotossici (es. bromuro) e ridotto e/o discontinuato. E' il più lento dei barbiturici a causa della minore solubilità lipidica.
primidone (es. Mysoline®): sedativo, anticonvulsivante
effetti collaterali: sedazione, atassia, depressione, (teratogeno), (epatotossico)
tempo di stabilizzazione tasso plasmatico ("steady state"): 15 giorni (media)
eliminazione: metabolizzato per via epatica (primidone), escreto per via renale (metaboliti attivi).
NOTE: tradizionalmente considerato inappropriato per l'uso nel gatto, richiede maggior cautela perché convertito nel fegato in metaboliti attivi fenil-etil-malonamide (PEMA) e fenobarbitale (PB). L'azione anticonvulsivante sembra indipendente da quella dei metaboliti. Può causare maggiore depressione e/o tossicità epatica rispetto al fenobarbitale.
BENZODIAZEPINICI
diazepam (es. Valium®): ansiolititco, anticonvulsivante, rilassante muscolare
effetti collaterali: sedazione, atassia, polifagìa [potente antianoressico!], depressione.
tempo di stabilizzazione tasso plasmatico ("steady state"): 24 ore
eliminazione: metabolizzato per via epatica rapidamente (diazepam), escreto per via renale (metaboliti attivi)
NOTE: tutti i benzodiazepinici sono anticonvulsivanti [azione potenziante sui recettori GABAminergici], ma il diazepam ha assorbimento orale più rapido. La sua utilità è ridotta dal marcato effetto sedativo e dalla breve emivita (=tempo di dimezzamento della concentrazione nel sangue) di 8 ore, che lo rende meno adatto nelle monoterapie prolungate [è più importante NON saltare le somministrazioni rispetto al fenobarbitale]; è più verosimilmente utile come anticonvulsivante a breve termine, ed è il farmaco d'elezione nella terapia endovenosa dello stato epilettico (in medicina umana preferito lorazepam?). Ha effetti cumulativi quando somministrato regolarmente, potrebbe potenziare l'effetto del fenobarbitale se usato in biterapia protratta, sebbene non siano state riportate particolari interazioni.
BROMURI
sale potassico (KBr), sale sodico (NaBr)
effetti collaterali: sedazione, atassia, poliurìa, problemi cutanei e/o gastrointestinali (raramente)
tempo di stabilizzazione tasso plasmatico ("steady state"): 2-3 mesi
eliminazione: per via renale?
NOTE: l'azione anticonvulsivante è nota fin dall'800, probabilmente per l'antagonizzazione del cloruro nelle cellule nervose, con incremento dell'elettronegatività e la conseguente iperpolarizzazione. La concentrazione plasmatica è pressoché identica durante l'intervallo fra le somministrazioni (24 ore). L'emivita (=tempo di dimezzamento della concentrazione nel sangue) stimata nei cani è di 24 giorni, il che comporta vantaggi (non si suppongono effetti collaterali di rilievo a seguito della mancata somministrazione di più dosi) e svantaggi (fino a 4 mesi di tempo per raggiungere il massimo effetto anticonvulsivo, impossibilità di utilizzarlo in emergenza etc). Disponibile in due formulazioni, in caso di problemi epatici e/o cardiaci e/o ipertensione è preferibile come sale potassico (il più utilizzato), mentre in caso di patologie renali si può usare come sale sodico, meno amaro. In caso di tossicità da sovraddosaggio, si riscontrano solo scoordinamento, indolenzimento o dolori muscolari, non bromismo (diversamente dagli umani). Da notare che dato che il cloruro di sodio antagonizza l'assorbimento di potassio (e viceversa), è preferibile che l'alimentazione abbia un contenuto di sali pressoché stabile, per non causare alterazioni nella concentrazione plasmatica.
LA CLINICA VETERINARIA “FOCE” è in grado di fornire a tutti gli animali affetti da patologie convulsive ed ai loro proprietari, tutta l’assistenza e l’aiuto necessario per affrontare questa complessa sindrome neurologica con realismo e serenità utilizzando le tecniche diagnostiche più attuali.
Lo screening per la diagnosi e la comprensione degli stati convulsivi si compongono di tre fasi distinte :
PRIMA FASE
Esami sul sangue : biochimico completo, emocromocitometrico, prove coagulative, ricerca sostanze tossiche (Piombo, Comp. Organofosforici, Glicole etilenico), dosaggio della Tiamina, Dosaggio Ormoni Tiroidei ;
Esami sierologici : FIV,FIP, FElV, Toxoplasma (solo per i gatti) Neospora, Borrelia, Ricketsia, Erlichia, Leishmania, Filaria, Cimurro, Encefalite da Zecche (per i cani);
SECONDA FASE
Ricerche cardiologiche : Elettrocardiografia, Ecocardiografia, Holter
Radiologia : Rx Torace ed eventuale Ecografia Addominale
TERZA FASE
TAC : Tac dell’encefalo con Mezzo di contrasto
